Endoskopa traktado de submukozaj tumoroj de la digesta sistemo: 3 ĉefaj punktoj resumitaj en unu artikolo

Submukozaj tumoroj (SMT) de la gastrointesta vojo estas levitaj lezoj originantaj de la muskola mukozo, submukozo, aŭ muskola propra, kaj povas ankaŭ esti eksterlumaj lezoj. Kun la disvolviĝo de medicina teknologio, tradiciaj kirurgiaj kuracmetodoj iom post iom eniris la epokon de minimume invasiva traktado, kiel ekzemple laparoskopia kirurgio kaj robota kirurgio. Tamen, en klinika praktiko, oni povas trovi, ke "kirurgio" ne taŭgas por ĉiuj pacientoj. En la lastaj jaroj, la valoro de endoskopa traktado iom post iom ricevis atenton. La plej nova versio de la ĉina fakula konsento pri endoskopa diagnozo kaj traktado de SMT estis publikigita. Ĉi tiu artikolo mallonge lernos la koncernajn sciojn.

1. SMT-epidemia karakteroristikoj

(1) La incidenco de SMT estas neegala en diversaj partoj de la digestkanalo, kaj la stomako estas la plej ofta loko por SMT.

La incidenco de diversajLa digesta sistemo estas malebena, kun la supra digesta sistemo pli ofta. El ĉi tiuj, 2/3 troviĝas en la stomako, sekvata de la ezofago, duodeno kaj kolono.

(2) La histopatologiaKelkaj tipoj de SMT estas kompleksaj, sed plej multaj SMT estas benignaj lezoj, kaj nur kelkaj estas malignaj.

A.SMT inkluzivas nenionn-neoplastaj lezoj kiel ekzemple ektopa pankreata histo kaj neoplastaj lezoj.

B. Inter la neoplastaj lezojs, gastrointestaj leiomiomoj, lipomoj, Brucella adenomoj, granulosaj ĉeltumoroj, ŝvanomoj kaj glomusaj tumoroj estas plejparte benignaj, kaj malpli ol 15% povas aperi kiel histo Learn malbono.

C. Gastrointesta stromoL-tumoroj (GIST) kaj neŭroendokrinaj tumoroj (NET) en SMT estas tumoroj kun certa maligna potencialo, sed tio dependas de ĝia grandeco, loko kaj tipo.

D. La loko de SMT rilatasal la patologia klasifiko: a. Lejomiomoj estas ofta patologia tipo de SMT en la ezofago, respondecante pri 60% ĝis 80% de ezofagaj SMT-oj, kaj pli verŝajne okazas en la mezaj kaj malsupraj segmentoj de la ezofago; b. La patologiaj tipoj de gastra SMT estas relative kompleksaj, kun GIST, lejomiomojMa kaj ektopa pankreato estas la plej oftaj. Inter gastraj SMT, GIST plej ofte troviĝas en la fundo kaj korpo de la stomako, leiomiomo kutime situas en la kardio kaj supra parto de la korpo, kaj ektopa pankreato kaj ektopa pankreato estas plej oftaj. Lipomoj estas pli oftaj en la gastra antro; c. Lipomoj kaj kistoj estas pli oftaj en la descendaj kaj bulbaj partoj de la duodeno; d. Ĉe SMT de la malsupra gastrointesta vojo, lipomoj estas superregantaj en la dika intesto, dum NET-oj estas superregantaj en la rekto.

(3) Uzu komputilan tomografion (KT) kaj magnetan resonancan magnetikon (MRM) por gradigi, trakti kaj taksi tumorojn. Por SMT-oj, kiuj estas suspektataj esti eble malignaj aŭ havas grandajn tumorojn (longajdiametro > 2 cm), komputila tomografio kaj magneta resonanca bildigo estas rekomendataj.

Aliaj bildigaj metodoj, inkluzive de komputila tomografio (KT) kaj magneta resonanca bildigo (MRB), ankaŭ estas tre gravaj por la diagnozo de tumora tumoro (SMT). Ili povas rekte montri la lokon de la tumoro, kreskopadronon, lezograndecon, formon, ĉeeston aŭ foreston de lobulado, densecon, homogenecon, gradon de plifortigo, kaj limkonturon, ktp., kaj povas trovi ĉu kaj la gradon de dikeco.disfalo de la gastrointesta muro. Pli grave, ĉi tiuj bildigaj ekzamenoj povas detekti ĉu ekzistas invado de apudaj strukturoj de la lezo kaj ĉu ekzistas metastazo en la ĉirkaŭa peritoneo, limfganglioj kaj aliaj organoj. Ili estas la ĉefa metodo por klinika gradigo, kuracado kaj prognoza takso de tumoroj.

(4) Histo-specimenigo ne estas rekomendindarekomendita por benignaj SMT-oj, kiuj povas esti diagnozitaj per konvencia endoskopio kombinita kun endoskopia eŭforia ekzameno (EUS), kiel ekzemple lipomoj, kistoj kaj ektopa pankreato.

Por lezoj suspektataj je malignaj aŭ kiam konvencia endoskopio kombinita kun endoskopia ultrasonografio (EUS) ne povas taksi la benignajn aŭ malignajn lezojn, EUS-gvidata fajna nadla aspirado/biopsio povas esti uzata (endoskopa ultrasonografio-gvidata fajna nadlo-aspirado).pilinga aspiro/biopsio, EUS-FNA/FNB), mukoza inciza biopsio (mukoza inciz-helpata biopsio, MIAB), ktp. faras biopsian specimenigon por antaŭoperacia patologia taksado. Konsiderante la limigojn de EUS-FNA kaj la postan efikon sur endoskopa resekco, por tiuj, kiuj elekteblas por endoskopa kirurgio, surbaze de certigi, ke la tumoro povas esti tute resekcita, unuoj kun matura endoskopa traktadteknologio povas esti traktataj de sperta endoskopisto. La endoskopisto faras endoskopan resekcon rekte sen akiri antaŭoperacian patologian diagnozon.

Ĉiu metodo por akiri patologiajn specimenojn antaŭ kirurgio estas invasiva kaj difektos la mukozon aŭ kaŭzos adheron al submukoza histo, tiel pliigante la malfacilecon de kirurgio kaj eble pliigante la riskojn de sangado.porcio kaj tumora disvastiĝo. Tial, antaŭoperacia biopsio ne nepre necesas. Necesa, precipe por SMT-oj, kiujn oni povas diagnozi per konvencia endoskopio kombinita kun EUS, kiel ekzemple lipomoj, kistoj kaj ektopa pankreato, neniu histospecimenigo estas necesa.

2.SMT-endoskopa traktadont

(1) Kuracprincipoj

Lezoj, kiuj ne havas limfgangliajn metastazojn aŭ havas tre malaltan riskon de limfgangliaj metastazoj, povas esti tute resekciotaj per endoskopaj teknikoj, kaj havas malaltan riskon de restaĵoj kaj ripetiĝo, taŭgas por endoskopa resekcio se kuracado estas necesa. Kompleta forigo de la tumoro minimumigas restajn tumorojn kaj la riskon de ripetiĝo. LaLa principo de tumor-libera traktado devas esti sekvata dum endoskopa resekco, kaj la integreco de la tumorkapsulo devas esti certigita dum la resekco.

(2) Indikoj

i. Tumoroj kun maligna potencialo suspektataj per antaŭoperacia ekzameno aŭ konfirmitaj per biopsia patologio, precipe tiuj suspektataj pri gastrointesta malsanoST kun antaŭoperacia takso de tumora longo de ≤2cm kaj malalta risko de ripetiĝo kaj metastazo, kaj kun la ebleco de kompleta resekco, povas esti endoskope resekcita; por tumoroj kun longa diametro. Por suspektita malalt-riska GIST >2cm, se limfganglia aŭ malproksima metastazo estis ekskludita de la antaŭoperacia takso, surbaze de certigi, ke la tumoro povas esti tute resekcita, endoskopa kirurgio povas esti farita de spertaj endoskopistoj en unuo kun matura endoskopa kuracteknologio. resekco.

ii. Simptoma (ekz., sangado, obstrukco) SMT.

iii. Pacientoj, kies tumoroj estas suspektataj esti benignaj per antaŭoperacia ekzameno aŭ konfirmitaj per patologio, sed ne povas esti regule kontrolataj aŭ kies tumoroj pligrandiĝas ene de mallonga tempodaŭro dum la kontrola periodo kaj kiuj havas fortan dezirone por endoskopa traktado.

(3) Kontraŭindikoj

i. Identigu la lezojn, kiuj min havasgustatazite al limfganglioj aŭ malproksimaj lokoj.

ii. Por iuj SMT kun klara limfonodeaŭ malproksima metastazo, necesas amasa biopsio por akiri patologion, kio povas esti konsiderata kiel relativa kontraŭindiko.

iii. Post detala antaŭoperacia ekzamenoPost taksado, oni determinas, ke la ĝenerala stato estas malbona kaj endoskopa kirurgio ne eblas.

Benignaj lezoj kiel lipomo kaj ektopa pankreato ĝenerale ne kaŭzas simptomojn kiel doloro, sangado kaj obstrukco. Kiam SSe MT manifestiĝas kiel erozio, ulcero, aŭ rapide pliiĝas en mallonga tempodaŭro, la ebleco, ke ĝi estas maligna lezo, pliiĝas.

(4) Elekto de resekca metodod

Endoskopa kaptilresekco: PorSMT kiu estas relative supraĵa, protrudas en la kavaĵon kiel determinite per antaŭoperaciaj EUS- kaj CT-ekzamenoj, kaj povas esti tute resekciota samtempe per kaptilo, endoskopa kaptilresekco povas esti uzata.

Enlandaj kaj eksterlandaj studoj konfirmis, ke ĝi estas sekura kaj efika en supraĵa SMT <2cm, kun sangada risko de 4% ĝis 13% kaj perforo.risko de 2% ĝis 70%.

Endoskopa submukoza elfosado, ESE: Por SMT-oj kun longa diametro ≥2 cm aŭ se antaŭoperaciaj bildigaj ekzamenoj kiel EUS kaj CT konfirmas tionkiam la tumoro protrudas en la kavaĵon, ESE estas farebla por endoskopa manikoresekco de kritikaj SMT-oj.

ESE sekvas la teknikajn kutimojn deendoskopa submukoza dissekcio (ESD) kaj endoskopa mukoza resekco, kaj rutine uzas cirklan "klap-supran" incizon ĉirkaŭ la tumoro por forigi la mukozon kovrantan la SMT kaj plene eksponi la tumoron. , por atingi la celon konservi la integrecon de la tumoro, plibonigi la radikalecon de kirurgio kaj redukti intraoperaciajn komplikaĵojn. Por tumoroj ≤1.5 cm, kompleta resekco-ofteco de 100% povas esti atingita.

Submukoza Tunelado Endoskopa Resekcojono, STER: Por SMT originanta de la muscularis propria en la ezofago, hilumo, pli malgranda kurbeco de la stomaka korpo, stomaka antro kaj rekto, kie facile estableblas tuneloj, kaj la transversa diametro estas ≤ 3.5 cm, STER povas esti la preferata kuracmetodo.

STER estas nova teknologio evoluigita surbaze de perorala endoskopa ezofaga sfinkterotomio (POEM) kaj estas etendaĵo de ESD-teknologio.scienco. La ofteco de en-bloka resekco de STER por SMT-traktado atingas 84,9% ĝis 97,59%.

Endoskopa Plen-dikeca Resekcojono, EFTR: Ĝi povas esti uzata por SMT kie malfacilas establi tunelon aŭ kie la maksimuma transversa diametro de la tumoro estas ≥3.5 cm kaj ne taŭgas por STER. Se la tumoro elstaras sub la purpura membrano aŭ kreskas ekster parto de la kavaĵo, kaj oni trovas, ke la tumoro estas forte adhera al la serosa tavolo dum kirurgio kaj ne povas esti apartigita, ĝi povas esti uzata. EFTR plenumas endoskopan traktadon.

Ĝusta suturado de la truoLa ĝusta loko post EFTR estas la ŝlosilo al la sukceso de EFTR. Por precize taksi la riskon de tumorreiiĝo kaj redukti la riskon de tumordisvastiĝo, ne estas rekomendinde tranĉi kaj forigi la rezektitan tumorspecimenon dum EFTR. Se necesas forigi la tumoron en pecojn, la truo devas esti unue riparita por redukti la riskon de tumorsemado kaj disvastiĝo. Kelkaj suturaj metodoj inkluzivas: metala agrafa suturo, suĉ-agrafa suturo, omenta peceta suturo-tekniko, "monusaka suturo"-metodo el nilona ŝnuro kombinita kun metala agrafo, rasta metala agrafo-ferma sistemo (super la endoskopa agrafo, OTSC), superkudra suturo kaj aliaj novaj teknologioj por ripari gastrointestinajn vundojn kaj trakti sangadon, ktp.

(5) Postoperaciaj komplikaĵoj

Intraoperacia sangado: Sangado kiu kaŭzas falon de la hemoglobino de la paciento je pli ol 20 g/L.
Por preventi amasan intraoperacian sangadon,Sufiĉa submukoza injekto devus esti farita dum la operacio por eksponi pli grandajn sangajn vaskulojn kaj faciligi elektrokoaguladon por ĉesigi sangadon. Intraoperacia sangado povas esti traktata per diversaj incizaj tranĉiloj, hemostataj forcepso aŭ metalaj agrafoj, kaj preventa hemostazo de eksponitaj sangaj vaskuloj trovitaj dum la dissekcio.

Postoperacia sangado: Postoperacia sangado manifestiĝas kiel vomado de sango, melena, aŭ sango en la fekaĵo. En severaj kazoj, povas okazi hemoragia ŝoko. Ĝi plejparte okazas ene de 1 semajno post la kirurgio, sed ankaŭ povas okazi 2 ĝis 4 semajnojn post la kirurgio.

Postoperacia sangado ofte rilatas alfaktoroj kiel malbona postoperacia sangopremkontrolo kaj korodo de restaj sangaj vaskuloj per stomaka acido. Krome, postoperacia sangado ankaŭ rilatas al la loko de la malsano, kaj estas pli ofta en la stomaka antro kaj malsupra rekto.

Malfrua truo: Kutime manifestiĝas kiel abdomena ŝveliĝo, plimalboniĝanta abdomena doloro, signoj de peritoneito, febro, kaj bildiga ekzameno montras gasamasiĝon aŭ pliigitan gasamasiĝon kompare kun antaŭe.

Ĝi plejparte rilatas al faktoroj kiel malbona suturado de vundoj, troa elektrokoaguliĝo, tro frua leviĝo por moviĝi, tro frua manĝado, malbona kontrolo de la sangosukero, kaj erozio de vundoj per stomaka acido. a. Se la vundo estas granda aŭ profunda aŭ la vundo havas fisiojn...Se okazas ŝanĝoj similaj al tiuj de certa tipo, la litripozo kaj fasto estu konvene plilongigitaj, kaj gastrointesta malkunpremo estu farita post kirurgio (pacientoj post kirurgio de la malsupra gastrointesta vojo devus havi anusan kanalan drenadon); b. Diabetuloj strikte kontrolu sian sangosukeron; tiuj kun malgrandaj truoj kaj mildaj torakaj kaj abdomenaj infektoj ricevu traktadojn kiel fastado, kontraŭinfektaj kuraciloj kaj acida subpremado; c. Por tiuj kun elfluaĵo, fermita toraka drenado kaj abdomena trapiko povas esti faritaj. Tuboj estu metitaj por konservi glatan drenadon; d. Se la infekto ne povas esti lokigita post konservativa traktado aŭ estas kombinita kun severa torako-abdomena infekto, kirurgia laparoskopio estu farita kiel eble plej baldaŭ, kaj truoriparo kaj abdomena drenado estu faritaj.

Gasrilataj komplikaĵoj: Inkluzive de subkutanova emfizemo, pneŭmomediastino, pneŭmotorakso kaj pneŭmoperitoneo.

Intraoperacia subhaŭta emfizemo (montrita kiel emfizemo sur la vizaĝo, kolo, torakmuro kaj skroto) kaj mediastina pneumofizemo (sŝvelaĵo de la epigloto povas esti trovita dum gastroskopio) kutime ne postulas specialan traktadon, kaj la emfizemo ĝenerale solviĝas memstare.

Severa pneŭmotorakso okazasdum kirurgio [la premo de la aervojoj superas 20 mmHg dum kirurgio]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90%, konfirmita per akuta apudlita toraka rentgena foto], kirurgio ofte povas esti daŭrigita post fermita toraka drenadoplenkreskulo.

Por pacientoj kun evidenta pneŭmoperitoneo dum la operacio, uzu pneŭmoperitonean nadlon por trapiki la McFarland-punkton.en la dekstra malsupra abdomeno por malŝveligi la aeron, kaj lasu la pikpinglon en la loko ĝis la fino de la operacio, kaj poste forigu ĝin post konfirmo, ke neniu evidenta gaso estas eligita.

Gastro-intesta fistulo: Digesta fluido kaŭzita de endoskopa kirurgio fluas en la bruston aŭ abdomenan kavaĵon tra liko.
Ezofagaj mediastinaj fistuloj kaj ezofagotorakaj fistuloj estas oftaj. Kiam fistulo aperas, faru fermitan torakan drenadon por konservi...en glata drenado kaj provizu adekvatan nutran subtenon. Se necese, metalaj agrafoj kaj diversaj fermaj aparatoj povas esti uzataj, aŭ la plena kovraĵo povas esti reciklita. Stentoj kaj aliaj metodoj estas uzataj por bloki lafistulo. Severaj kazoj postulas tujan kirurgian intervenon.

3. Postoperacia administrado (fsekvaĵo)

(1) Benignaj lezoj:Patologiojsugestas, ke benignaj lezoj kiel lipomo kaj leiomiomo ne postulas devigan regulan sekvadon.

(2) SMT sen malignaformika potencialo:Ekzemple, ĉe rektalaj NET-oj 2cm, kaj GIST-oj kun mez- kaj alt-riskaj riskoj, kompleta stadiigo devus esti farita kaj pliaj traktadoj (kirurgio, kemoradioterapio, celita terapio) devus esti forte konsiderataj. La formulado de la plano devus baziĝi sur multdisciplina konsulto kaj sur individue bazo.

(3) Malalta maligna potencialo SMT:Ekzemple, malalt-riska GIST devas esti taksata per endoskolor-eskanado aŭ bildigo ĉiujn 6 ĝis 12 monatojn post la traktado, kaj poste traktata laŭ klinikaj instrukcioj.

(4) SMT kun meza kaj alta maligna potencialo:Se postoperacia patologio konfirmas tipon 3 de gastra NET, kolorektan NET kun longo >2cm, kaj mez- kaj alt-riskan GIST, kompleta stadiigo devus esti farita kaj pliaj traktadoj (kirurgio, kemoradioterapio, celita terapio) devus esti forte konsiderataj. La formulado de la plano devus esti bazita sur[pri ni 0118.docx]multdisciplina konsultado kaj individue.